Mijn vertegenwoordiger bij blijvende wilsonbekwaamheid. (mentor)

Ondergetekende,
Volle naam ……………………………………………………..
geboortedatum …………………………
geboorteplaats……………………………

verklaart:

-mocht ik te eniger tijd in een toestand geraken waarin ik blijvend
niet meer tot mijn eigen persoonlijke verzorging in staat ben
en/of noodzakelijkerwijs aangewezen ben op begeleiding, verpleging of geneeskundige behandeling,
en mocht ik dan blijvend onbekwaam blijken te zijn om mijn wil te bepalen
dan wel aan mijn wil uiting te geven,

dat ik in – als ik in die situatie kom- tot mijn mentor/ vertegenwoordiger benoem :

naam…………………………………………..
geboortedatum……………………………………
adres ………………………………..

En indien deze daar niet meer toe instaat is
Naam …………………………
geboorte datum ……………………….
adres …………………………….……

Dit mentorschap geldt, voor medische en persoonlijke verzorgingsvragen/beslissingen.
Deze verklaring is door mij ondertekend op een moment dat ik ten volle in staat was mijn wil te bepalen.
Aldus verklaard handtekening datum

Mede ondertekend door
(vertegenwoordiger/ mentor) ……

En ( tweede vertegenwoordiger/ mentor)
—————————-

Dit document is vooral van belang als je alleen bent of
als je met je huisgen(o)ot(e) geen burgerlijk vastgelegde relatie hebt.